WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZADANIA
W ZAKRESIE BUDOWY PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
O PRZEPUSTOWOŚCI DO 5 m³ /DOBĘ
I. INFORMACJE O DOTOWANYM
1) Imię i nazwisko Dotowanego:
/w przypadku gdy urządzenie będzie obsługiwać więcej niż jedną nieruchomość, wniosek wypełniają
i podpisują wszyscy zainteresowani/
2) Adres zamieszkania Dotowanego:
3) Numer telefonu:
4) Nazwa banku, numer konta Dotowanego:
II. INFORMACJA O ZADANIU
1) Opis planowanego zadania:
2) Lokalizacja zadania:
3) Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:
4) Planowany termin realizacji zadania:
5) Wykaz osób realizujących zadanie lub nazwa firmy
III. INFORMACJA o FINANSOWANIU ZADANIA:
1) Łączny koszt inwestycji:
2) Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania:
Zakres prac rzeczowych Termin rozpoczęcia prac wartość finansowa prac ogółem
zł z tego z wnioskowanej dotacji
zł.
IV. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW
NAZWA DOKUMENTU – KOPII DOKUMENTU POTWIERDZENIE
ZAŁĄCZENIA ADNOTACJE URZĘDOWE
Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.
Zaświadczenie o zgłoszeniu wykonania przydomowej oczyszczalni zgodnie z Prawem budowlanym w Starostwie Powiatowym w Rawiczu
Umowa z wykonawcą przydomowej oczyszczalni ścieków lub dostawcą urządzeń lub atest/ certyfikat w przypadku samodzielnego montażu urządzeń
Szkice i rysunki przedstawiające plan działki i przydomowej oczyszczalni
.................................................... ………………………………………
data podpis dotowanego
V. ADNOTACJE URZĘDOWE- nie wypełniać
.................................................... ……………………………………….
data podpis członków komisji
