WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Kod nadawany rodzajowi sprawy: ŁP-Dm

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego


1. Wnioskodawca : ............................................................................................................................................................
( imię i nazwisko, data urodzenia )
2. Adres zamieszkania : ................................................................................................................. tel. ........................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu : ..........................................................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem 
b) podnajem 
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) 
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej 
e) własność innego lokalu mieszkalnego 
f) własność domu jednorodzinnego 
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal 
h) inny tytuł prawny 
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 
5. Powierzchnia użytkowa lokalu : ........................ m2
w tym :
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni */ ........................ m2
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ........................ m2
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku ........................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ........................

7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak **/
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest b) brak **/
9. Instalacja gazu przewodowego – a) jest b) brak **/

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ........................

11. Razem dochody gospodarstwa domowego ............................................................ zł
/ według deklaracji /
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni
miesiąc:***/ .............................................................. zł
/ według okazanych dokumentów /

Potwierdza zarządca domu
pkt 2-5, 7-9, 12 ...........................................................................................
/ data i podpis zarządcy /


__________________________________ ____________________________________
( podpis wnioskodawcy) ( podpis przyjmującego )

*/ w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o więcej niż 50% pod warunkiem,
że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
**/ niepotrzebne skreślić
***/ miesiąc w którym składany jest wniosek

..........................................................................
/ miejscowość i data /
.....................................................................
( imię i nazwisko składającego deklarację )

................................................................
( dokładny adres )
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

za okres .................................................................................................................................................................
/ pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku /

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko ......................................................................................................... wnioskodawca,
data urodzenia ...................................
2. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ....................................... .......................data urodzenia .................................
3. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia .................................
4. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia .................................
5. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ................................
6. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ................................
7. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ................................
8. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ................................
9. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ................................
10. ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków
mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.¹/ Miejsce pracy – nauki 2/
Źródła dochodu
/praca, renta, emerytura, zasiłek, itp./ Wysokość dochodu
za 3 mies./ 3/
1 2 3 4










































Razem dochody gospodarstwa domowego:


Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ........................................................ zł,

tj. miesięcznie ......................... zł.


Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których
podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat,
a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.




........................................................... ...........................................................
( podpis przyjmującego ) ( podpis składającego deklarację )


Objaśnienia :

1.) podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą
2.) wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
3) Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów
uzyskania przychodu.

Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków
okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze
z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.

Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów
w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego według zasad
określonych w przepisach o podatku rolnym.

Za dochód osoby prowadzącej działalność gospodarczą przyjmuje się kwotę podaną w deklaracji
o dochodach, nie niższą jednak niż zadeklarowana przez tę osobę kwota dochodu stanowiącego
podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, a jeżeli osoby nie podlegają ubezpieczeniu
społecznemu nie niższą od kwoty najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne
obowiązujących osoby ubezpieczone na podstawie odrębnych przepisów.

Jeżeli dodatek mieszkaniowy przyznano na podstawie nieprawdziwych danych zawartych
w deklaracji lub wniosku, osoba otrzymująca dodatek mieszkaniowy jest obowiązana do zwrotu
nienależnie pobranych kwot w podwójnej wysokości.





OŚWIADCZENIE

1. Imię i nazwisko – miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. Ubiegam się o dodatek mieszkaniowy:
a) po raz pierwszy
b) dodatek mieszkaniowy przyznany został mi na okres:
od miesiąca ................................. do miesiąca .................................
3. * Oświadczam, że nie zalegam z bieżącymi opłatami za mieszkanie.
4. Oświadczam, że w zajmowanym lokalu nie mieszka osoba niepełnosprawna poruszająca się na
wózku inwalidzkim.
5. Oświadczam, że nie posiadam zarejestrowanej działalności gospodarczej ani nie jest zarejestrowana taka działalność na osoby z którymi prowadzę wspólne gospodarstwo domowe.
6. Oświadczam, że nie posiadam gospodarstwa rolnego ani nie posiada takiego gospodarstwa żadna z osób z którymi prowadzę wspólne gospodarstwo domowe.


……………….……………..., dnia .......................

………………….......................................
(podpis wnioskodawcy)

Punkt 3 potwierdza zarządca budynku.

Pieczątka firmowa: Podpis i pieczątka imienna osoby




………………………...……., dnia .......................

Autor informacji: P.Sierpowska
Informację wprowadził: 4
Opublikowany dnia: 2008-01-17
Wprowadzony do BIP dnia: 2008-01-17
Zmian: 0