WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYCIĘCIE DRZEW (KRZEWÓW)

Kod nadawany rodzajowi sprawy: F.E iZP

.................................................                                                                         Pakosław, dnia ..........................
Nazwisko i imię


.................................................
Adres i nr telefonu

 

WNIOSEK

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYCIĘCIE DRZEW (KRZEWÓW

Zgodnie z art. 83 ust. 1 i 4 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r (Dz.U. z 2004r. Nr 92, poz. 880) o ochronie przyrody, wnioskuję o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew (krzewów) rosnących na terenie (podać nr działki i adres)……………………………………………………………………...
rosnących na terenie będącym własnością ……………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres lub nazwę i siedzibę)
…………………………………………………………………………………………………………
tytuł prawny władania nieruchomości ………………………………………………………………...
przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa/krzewy ……………………………..………………..

Wykaz drzew (krzewów) wnioskowanych do usunięcia:

GATUNEK DRZEWA (KRZEWU) ILOŚĆ
(SZT.) OBWÓD PNIA DRZEWA
MIERZONY NA WYS. 130 CM PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEWA PRZEWIDYWANY TERMIN USUNIĘCIA DRZEWA







….........................................................................
(PODPIS WNIOSKODAWCY)






Pouczenie : jeżeli posiadacz nieruchomości na której rosną drzewa lub krzewy nie jest jej właścicielem – do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela.

Autor informacji: P.Turbański
Informację wprowadził: 4
Opublikowany dnia: 2008-01-17
Wprowadzony do BIP dnia: 2008-01-17
Zmian: 0